Скачать медицинская карта стоматологического больного

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного  –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1)  Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2)  Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

3)  Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

  • плана обследования;
  • плана лечения;
  • особенностей лечения;
  • записей консультаций, консилиумов;
  • уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Карта стоматологического больного как инструмент защиты стоматологической клиники

Медицинская карта стоматологического больного – это не просто документ, а одно из основных средств решения конфликтов с пациентами для медицинской организации, наряду с договором и информированным согласием.Замечу, этот инструмент может оказаться неэффективным, если к ведению медицинской карты стоматологического больного не относиться достаточно серьезно.

Ведь если врач идет в суд, даже в качестве свидетеля или эксперта, это всегда колоссальный стресс, поэтому основная задача грамотного заполнения медицинской карты – добиться того, чтобы ситуация до суда не дошла.

  • Если говорить об эффективности медицинской карты как средства защиты, то можно выделить два одинаково важных блока: форма медицинской карты и ее содержание.

Медицинская карта стоматологического больного - основа правовой защиты

Форма медицинской карты стоматологического больного

Новые формы медицинской документации были утверждены приказом Минздрава России №834н от 15 декабря 2014 года. До этого длительное время использовались формы по приказу №1030 от 4 октября 1980 года, который был принят еще Минздравом СССР, поскольку в значительной мере отвечал необходимым требованиям.Новый приказ зачастую нелогичен, сейчас в нем указано порядка 12 форм, однако не всегда ясно, почему именно они оказались включены в приказ. Например, общей формы для стоматологического больного там нет.Зато там появилась ортодонтическая карта стоматологического пациента, которая в большей степени была разработана для научной деятельности.

Один из часто задаваемых вопросов: можно ли дополнять форму медицинской карты стоматологического больного? Вы можете вносить в нее дополнительную информацию, но при этом желательно не убирать оттуда, то, что там есть.

Будете ли вы заполнять все полностью – это уже другой вопрос, но сами графы лучше оставить.В противном случае, грамотный юрист скажет, что форма медицинской карты не является утвержденной и не может быть доказательством в суде, поскольку не соответствует требованиям закона.Также порой возникают вопросы по поводу использования электронных медицинских карт, при этом все имеют в виду три совершенно разные вещи:

Во втором варианте тоже используется программное обеспечение, но медицинская карта стоматологического больного ведется только в электронном виде, она хранится в памяти компьютера, не распечатывается. При возникновении конфликтной ситуации в суде такая медицинская карта будет признана скорее всего недопустимым доказательством.Третий, идеальный вариант, который предполагается государственной программой развития здравоохранения до 2020 года, – это «Электронная история болезни».Если вы хотите вести медицинскую карту только в электронном виде, то она должна соответствовать ГОСТу «Электронная история болезни», но сделать это не так просто.

Должно быть обеспечено бесперебойное электрическое питание с возможностью постоянного доступа, доказана защита персональных данных и невозможность утраты сведений. Также необходимо, чтобы пациенты и врачи могли ставить на этом электронном документе цифровую подпись. Очень редко все эти условия соблюдаются.

Язык медицинской карты – русский. Если вам хочется использовать иностранное слово, то лучше заменить его на альтернативное русское.Часто врачи используют английские и латинские термины, которые не всегда понятны пациенту, а он должен понимать все, что написано в его карте.Это касается и сокращений, конечно, есть официальные, общепринятые сокращения, но иногда врачи сокращают намного больше общепринятого. В таком случае нужно составить список своих сокращений, распечатать его и вклеить в карту, чтобы клиент тоже их понимал.

медицинской карты

Здесь следует пользоваться простой формулой, которую легко запомнить: Дано + Что делали = Результат.

  1. «Дано» – это то, с чем пациент приходит к вам в клинику. «Дано» – это подробно описанные жалобы, обязательно подробно. Записывайте все жалобы, болевые ощущения, подробно описывайте полость рта, особенно если пациент пришел из другой клиники, потому что, в случае судебного разбирательства, получить выписку оттуда будет довольно проблематично. Сразу нужно фиксировать ситуацию, с которой пришел пациент. К «Дано» также относится рентгеновский снимок, обязательное его описание. Если вы в клинике делаете масштабные работы по ортопедии, по ортодонтии, хирургии, желательно, чтобы у вас хотя бы на четверть ставки, на полставки был рентгенолог. К «Дано» относятся фотоснимки лечения, то есть фотопротоколирование, которое проводится там, где важен эстетический результат, обязательно должны быть снимки «до». Если нет фиксации того, что дано, то оценить результат невозможно.
  2. «Что делали» – подробное описание того, какие манипуляции проводили, с помощью чего; чем подробнее вы опишите, тем более значимую роль эта запись сыграет в защите врача.
  3. Результат. Обязательное фотопротоколирование, если имеет значение эстетический момент, обязательная запись рекомендаций, которые вы даете пациенту для сохранения полученного результата. Рекомендация – самая сильная вещь в защите медицинской организации в суде. Если рекомендации были назначены, а пациент их проигнорировал, то в суде с клиники могут быть сняты все обвинения. Для того чтобы рекомендации вас спасли, должно быть учтены два фактора. Вы должны доказать, что:
  • вы давали рекомендации
  • эти рекомендации не выполнялись.

Поэтому под рекомендациями обязательно должна быть подпись клиента, а фраза: «Даны рекомендации» в данной ситуации не спасет. Также к результату относятся уведомления о необходимых явках, это тоже момент, который учитывается в суде.Рекомендации могут каждый раз прописываться в медицинской карте, а можно разработать единый перечень, где будут собраны все рекомендации в отношении тех манипуляций, которые вы проводите, а пациент только ставит свою подпись, подтверждая, что ознакомлен с ними.Уведомляйте пациента о необходимых явках. Если будет зафиксирована дата явки и факт неявки, то это тоже работает в пользу клиники в конфликтных ситуациях.

Также если пациент не пришел на назначенную явку, а вы знаете, что ситуация у него сложная, то следует отправить ему 2-3 телеграммы (заказных письма), чтобы опять же доказать в суде, что вы сделали все от вас зависящее, были заинтересованы в его приходе.

Установка диагноза обязательно должна осуществляться по МКБ-10. Это, возможно, не очень удобно для стоматологов, у которых есть своя классификация, но важно для экспертов. Можно писать диагнозы в карте по обеим классификациям: по общепринятой МКБ-10 и по стоматологической.Очень важный момент – согласование плана лечения и его изменение. Речь идет о длительных манипуляциях (ортопедов и ортодонтов), где вы практически не можете назвать жесткие сроки, ситуациях, когда может меняться цена, потому что один из способов лечения не сработал.

Также обязательно прописывать гарантийные сроки, а также причины, по которым они были снижены, если такое произошло.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Юрист со стажем 9 лет - Сергей / автор статьи
АВРОРА ЮРИСТ